Закрытие овального окна после после криптогенного инсульта. Результаты крупного исследования
На проходившем 11-15 октября 2015г. в Сан-Франциско ежегодном конгрессе по Транскатетерной кардиоваскулярной терапии (TCT 2015) были представлены данные долгосрочного наблюдения за участниками исследования RESPECT. Они позволяют предположить, что у пациентов, которые ранее перенесли криптогенный ишемический инсульт, закрытие открытого овального окна (ООО) с помощью специального устройства позволяет снизить риск еще одного инсульта. По данным продленного наблюдения за популяцией всех пациентов, которым было назначено лечение (ITT), у тех, кому после инсульта было выполнено закрытие ООО окклюдером Amplatzer (производитель St Jude Medical) отмечалось относительное снижение риска повторного криптогенного инсульта на 54% о сравнению с группой медикаментозного лечения (получавшей антикоагулянты). Исходное исследование, в котором участвовали 980 человек, показало преимущество закрытия ООО при анализе популяций, которые получали лечение в соответствии с протоколом и которые фактически получили лечение, однако в нем не удалось достичь первичной конечной точки – существенного снижения риска повторного инсульта в анализе популяции ITT. Тем не менее, теперь, через 10 лет, эффект лечения был уже вполне очевиден.
Наличие ООО является известной причиной криптогенного инсульта, особенно у лиц моложе 60 лет. В современных условиях примерно треть инсультов бывают классифицированы как криптогенные, то есть, которые нельзя четко соотнести с какой-либо причиной несмотря на тщательное обследование. Действующие в настоящее время клинические рекомендации предусматривают у пациентов с ООО и ранее перенесенным криптогенным инсультом профилактическое лечение антикоагулянтами. Основное исследование RESPECT было опубликовано в 2012 году. В нем участвовали пациенты с ООО моложе 60 лет, которые перенесли криптогенный инсульт в течение предшествующих 270 дней. В общей сложности 499 человек были рандомизированы в группу закрытия ООО с помощью устройства Amplatzer, а 481 пациент должен был получать медикаментозное лечение. Исходный анализ был проведен через, соответственно, 3,0 и 2,7 лет наблюдения. При анализе популяции ITT было показано снижение риска инсульта в группе закрытия ООО на 46,6%, которое не было, однако, статистически достоверным. Впрочем, при анализе популяции, которая получила лечение в соответствии с протоколом, степень снижения риска увеличилась до 63,4%.
В обсуждаемом сейчас анализе средняя длительность наблюдения за участниками из группы закрытии ООО составила 5,5 лет, а в группе медикаментозной терапии – 4,9 лет, что дает в итоге, соответственно 2769 и 2376 пациенто-лет наблюдения в этих группах. По сути, это наиболее длительный период наблюдения и наиболее крупное рандомизированное исследование такого рода: общая продолжительность исследования составляет уже более 10 лет. В популяции ITT не было достоверных межгрупповых различий при анализе частоты инсультов вследствие любых причин (конечная точка, которая объединяла в себе и криптогенные инсульты, и категорию «прочие инсульты»). Тем не менее, когда исследователи прицельно рассматривали частоту криптогенных инсультов, было выявлено ее достоверное снижение после закрытия ООО по сравнению с медикаментозным лечением (соответственно 10 и 19 случаев инсульта; отношение рисков 0,46, P=0,04). Здесь следует отметить, что при продлении срока наблюдения 20% популяции пациентов вышла за принятую исходно возрастную границу – 60 лет, а более старшие пациенты более подвержены риску некриптогенных инсультов, которые невозможно предотвратить с помощью закрытия ООО. Когда анализ был ограничен той частью популяции ITT, которая все еще была моложе 60 лет, относительное снижение риска инсультов вследствие любых причин составило в группе закрытия ООО 52% по сравнению с контрольной группой (P =0,035). Кроме того, было зафиксировано 75% снижение относительного риска криптогенного инсульта после закрытия ООО у пациентов, которые изначально имели аневризмы межпредсердной перегородки или существенный объем шунтирования крови (P=0,007).
В течение наблюдения не было случаев интраоперационного инсульта, разрушения устройства или связанных с ним тромбозов или эмболий. Частота сосудистых осложнений составила 0,9%, а эксплантации устройства – 0,4%. Единственным достоверным межгрупповым различием с точки зрения числа подтвержденных серьезных нежелательных явлений была частота тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии (соответственно, 17 событий и три события).
Существенной проблемой данного исследования была высокая частота выбывания пациентов. Так, через 4-5 лет наблюдения в исследовании все еще сохранялись порядка 600 участников, однако через 8 лет их число сократилось до примерно 150 человек, а через 10 лет – всего до 30. Следует отметить, что частота отказов продолжать свое участие в данной работе не была хаотической: достоверно более часто свое согласие отзывали участники из группы медикаментозного лечения, при этом 11% из них отказались от участия с целью пройти процедуру закрытия ООО в другом учреждении. Так что, по-видимому, практика закрытия ООО вне зарегистрированных показаний представляет собой тенденцию, которую нельзя игнорировать.
Авторы исследования сообщили о своей уверенности в том, что имплантация окклюдера превосходит по эффективности медикаментозное лечение, при этом считают данное вмешательство вполне безопасным. При этом они признают, что профилактика криптогенного инсульта – эта весьма сложная для изучения область, и считают, что сделали все возможное, чтобы теперь, по прошествии нескольких лет, ответить на все вопросы. Они также сообщили о намерении приступить к подготовке документов для представления в Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) и регистрации этого показания для применения устройства.
При обсуждении исследования были высказаны мнения о том, что продемонстрированные результаты все же следует интерпретировать с осторожностью и в связи с тем, что исходно исследование не достигло своей первичной конечной точки, и с учетом высокой частоты выбывания пациентов из исследования. Тем не менее, оппоненты отметили, что на долгосрочном этапе наблюдения кривые продолжили расходиться, а также более высокую достоверность в определенных подгруппах. Все это существенно повышает уверенность в истинности результатов.
Комментаторы исследования подчеркивают, что результаты ни в коем случае не следует трактовать в том ключе, что у всех имеющих ООО пациентов с инсультом оно обязательно должно быть закрыто. Имплантация устройства должна рассматриваться только у относительно молодых пациентов после инсульта, который с высокой степенью вероятности является криптогенным, или при наличии особенностей, которые предрасполагают к нему.
Источник
http://medspecial.ru/for_doctors/3/27045/
